육아휴직 신청서

성 명	[성명]	생년월일	[YYYY. MM. DD.]
소속 / 직위	[부서 / 직위]	연락처	[연락처]

대상 자녀 성명	[성명]	생년월일 (출산예정일)	[YYYY. MM. DD.]

휴직 개시예정일	[YYYY년 MM월 DD일]	휴직 종료예정일	[YYYY년 MM월 DD일]

추가 육아휴직(6개월 이내) 해당 여부

☐ 해당 없음 (육아휴직 기간 1년 이내)

☐ 1. 같은 자녀를 대상으로 부모가 모두 육아휴직을 각각 3개월 이상 사용한 경우의 부 또는 모

☐ 2. 「한부모가족지원법」 제4조제1호의 부 또는 모

☐ 3. 고용노동부령으로 정하는 장애아동의 부 또는 모

증명 서류	[위 1~3호에 해당하는 경우에만 첨부합니다]

※ 육아휴직 신청서에는 정해진 법정 서식이 없고, 「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률 시행령」 제11조제1항이 정한 기재사항이 들어 있으면 됩니다. 휴직개시예정일의 30일 전까지 사업주에게 제출해야 합니다. 육아휴직 기간은 1년 이내이고, 법 제19조제2항 단서 각 호에 해당하면 6개월 이내에서 추가로 사용할 수 있습니다(해당 시 증명 서류 첨부). 출산전후휴가·배우자 출산휴가와 함께 신청하려면 이 서식이 아니라 같은 법 시행규칙 별지 제7호의2서식(통합신청서)을 사용합니다. 고용센터에 내는 육아휴직 급여 신청은 이와 별개입니다.

「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행령 제11조에 따라 위와 같이 육아휴직을 신청합니다.

[YYYY]년 [MM]월 [DD]일

신청인: [성명] (서명 또는 인)

사업주 확인	☐ 허용 확인일: [YYYY. MM. DD.] 확인자: [성명] (인)