경 위 서

작성일	[YYYY년 MM월 DD일]	소속(부서)	[부서명]

작성자
성명	[성명]	직위	[직위]
발생 일시	[YYYY.MM.DD HH:MM]	발생 장소	[장소]

발생 경위

[발생한 사안의 경위를 사실대로 구체적으로 적으세요]

재발 방지 대책

[재발 방지를 위한 대책과 다짐을 적으세요]

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

작성자: [성명] (서명 또는 인)