시 말 서

작성일	[YYYY년 MM월 DD일]	소속(부서)	[부서명]

작성자
성명	[성명]	직위	[직위]
사건 발생일	[YYYY.MM.DD]	관련 업무	[관련 업무·부서]

사건 경위

[발생한 사건의 경위를 사실대로 적으세요]

반성 및 재발 방지 다짐

[잘못을 인정하고 재발 방지를 다짐하는 내용을 적으세요]

위와 같이 경위를 밝히며, 다시는 같은 일이 없도록 하겠습니다.

작성자: [성명] (서명 또는 인)